Генеральному директору 
Институт повышения квалификации «ПРОФЕССИОНАЛ»
Барановой Е.А.	
Код группы (заполняет сотрудник)		

ЗАЯВЛЕНИЕ	
Прошу включить меня в число обучающихся по программе профессиональной переподготовки «___________________________________________________________»

(наименование программы)	
	
о себе сообщаю:	
Фамилия:																																	
	
Имя, Отчество:																																	
	
Дата рождения:			.			.					г.	
	
Паспорт:    серия								№								     выдан			.			.					г.	
	
	  кем		к/п				-				
	
Домашний адрес:	Индекс:									

Почтовый адрес:	Индекс:									
(если не совпадает)		
	
Телефон с кодом города: 	Контактный:																		
	
	Домашний:																		
	
	Факс:																		
	
E-mail:																														
	
Образование:		Специальность (по диплому):		
	
Место работы: 				
	(Название организации)	
Должность:		Стаж работы:		

В соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 26.07.2006 г. №152-ФЗ «О персональных данных» подписывая договор, я даю согласие образовательной организации и уполномоченным ей лицам на обработку и хранение своих персональных данных (на бумажных и электронных носителях)   в целях исполнения условий договора.
Указанное согласие может быть отозвано личным заявлением о прекращении обработки персональных данных.
К заявлению прилагаю:
-	копию документа об образовании с приложением;
-	копию паспорта;
	
Дата			Подпись